«Доктор, — сказала она, глядя в карту. — В согласии не указано местоположение гематомы». Сестра пробежала глазами текст. Нигде не было написано35, какую сторону головы нужно оперировать.
При хирургических операциях в больницах всегда опираются на документы. До начала любой операции пациент или члены его семьи должны подписать документ, что согласны на все процедуры и ознакомлены с подробностями. В условиях хаоса, когда между приемной неотложной помощи и палатой для выздоравливающих больной побывает в руках дюжины врачей, документы о согласии являются инструкцией, с помощью которой можно отследить ход лечения. Никто не может поступить на операцию без подписанной и подробной формы согласия.
«Я видел снимки, — ответил хирург. — Это в правой доле. Если не прооперируем прямо сейчас, он умрет».
«Может быть, лучше еще раз глянуть на снимки?» — спросила медсестра, направляясь к компьютеру. В целях безопасности больничные компьютеры выключались через пятнадцать минут в режиме простоя. Чтобы войти в систему и вывести на экран снимки мозга пациента, сестре потребовалось бы как минимум минута.
«Времени нет, — отказался хирург. — Мне сказали, что уже начинаются необратимые изменения в мозге. Мы должны убрать давление».
«Может, поискать родственников?» — предложила медсестра.
«Если вам больше нечем заняться, то звоните в эту чертовую приемную неотложки и ищите родственников! Я же тем временем буду спасать ему жизнь! — Хирург схватил документы, размашисто черканул „верно“ на форме согласия и поставил подпись. — Вот, — сказал он. — Нужно немедленно оперировать»36.
Медсестра работала в больнице Род-Айленда уже год, и успела разобраться в культуре этой больницы. Она знала, что на большой доске в коридоре имя этого хирурга всегда писали черным, а это значит, медсестрам следовало остерегаться его. Неписаные правила в этом случае четко гласили: хирург всегда прав.
Сестра положила карту и отошла в сторону. Врач поместил голову пожилого пациента в раму, чтобы получить доступ к правой стороне черепа, затем выбрил и обработал антисептиком операционное поле. Он планировал вскрыть черепную коробку и откачать кровь, стекавшую на верхнюю часть мозга. Хирург срезал слой кожи, обнажив череп, и приставил дрель к белевшей кости. Затем начал давить, до тех пор пока сверло с мягким шлепком не вошло внутрь. Сделав еще два отверстия, он взял пилу, чтобы выпилить треугольный участок черепа больного. Под костью показалась твердая мозговая оболочка — полупрозрачная пленка, покрывающая мозг.
«О боже!» — произнес кто-то.
Гематомы не было. Они оперировали голову не с той стороны.
«Переверните его!» — крикнул хирург37.
Треугольный участок кости поставили на место и закрепили маленькими винтами и металлическими пластинами, а кожу головы пришили обратно. Голову мужчины повернули на другую сторону и опять начали брить, очищать, резать и сверлить, чтобы снять треугольный участок черепа. На этот раз гематому увидели сразу: темная выпуклость, растекшаяся густой массой после прокола мозговой оболочки. Хирург откачал кровь, и внутричерепное давление пожилого больного сразу же упало. Операция, которая должна была занять около часа, длилась почти в два раза дольше.
После операции пациента отвезли в отделение интенсивной терапии, однако он так и не пришел полностью в сознание, а спустя две недели скончался.
Последовавшее расследование утверждало, что определить точную причину смерти не представляется возможным. Однако семья пациента настаивала, что травма, полученная в результате медицинской ошибки, окончательно разрушила его и без того слабый организм, что стресс от перемещения двух участков черепа, дополнительное время операции и задержка эвакуации гематомы привели к летальному исходу. Они утверждали, что, не будь этой ошибки, больной мог бы выжить. Больнице пришлось заплатить за мирное урегулирование дела, а хирургу навсегда запретили работать в больнице Род-Айленда38.
Некоторые медсестры впоследствии говорили, что подобный несчастный случай был неизбежен. Организационные привычки в больнице были настолько нефункциональными, что такая печальная ошибка рано или поздно неминуемо должна была случиться39. Конечно, опасные привычки возникали не только в больницах. Разрушительные организационные привычки встречаются в сотнях отраслей и тысячах компаний. И почти всегда они — результат легкомыслия начальства, которое не думает о культуре и тем самым пускает все на самотек. Организационные привычки есть в каждой компании. Где-то их формируют специально, а где-то они появляются сами по себе из-за соперничества или страха.
Однако руководители, которые знают, как не упустить возможность, могут изменить разрушительные привычки. Случается, что нужные привычки рождаются в самый разгар кризиса.
[35] В заявлении больница Род-Айленда указала, что некоторые из этих фактов неверны, и сослалась на Заявление больницы Род-Айленда о проблемах и плане их исправления от 7 августа 2007 г. В этом документе говорится: «В медицинских записях нет доказательств того, что младшая медсестра, работавшая под началом нейрохирурга, получила или пыталась получить необходимую информацию о результатах компьютерной томографии пациента... чтобы подтвердить, с какой стороны произошло кровотечение, соответственно, до получения подписанной формы согласия на краниотомию... В медицинских записях сказано, что согласие на хирургическое вмешательство было получено младшей медсестрой, работавшей под началом нейрохирурга, который был на вызове. Хотя в согласии на хирургическую операцию указано, что вмешательство представляет собой „краниотомию справа и эвакуацию субдуральной гематомы“, сторона (правая) была указана не сразу. Директор отделения периоперационной хирургии в интервью 2 августа 2007 г. в 14 ч. 5 мин. отметил, что пациента... доставили из отделения скорой помощи с частично (не указана сторона) подписанным соглашением на хирургическую операцию. Дежурная медсестра отметила, что в подписанном согласии на хирургическое вмешательство не указана сторона краниотомии, как того требуют правила больницы. Она отметила, что информация о стороне для краниотомического вмешательства была добавлена нейрохирургом в операционной, после того как дежурная медсестра спросила его, с какой стороны будет проводиться операция». В последующем заявлении больница Род-Айленда писала, что хирург «и его помощник закончили операцию на позвоночнике, операционная была готова, и, когда они стояли в коридоре, собираясь вернуться в операционную, операционная медсестра увидела, что в форме согласия не указана сторона операции, о чем и сообщила [хирургу]. Врач взял форму согласия и написал на ней „справа“».
[36] В письме в ответ на просьбу проверить факты врач-участник ситуации возразил или поставил под сомнение некоторые из описанных в этой главе событий. Он написал, что в данном случае медсестру не должно касаться, оперирует ли врач правильную сторону или нет. Медсестра должна заниматься документами. Врач заявил, что медсестра не имела права сомневаться в профессионализме или аккуратности хирурга. По словам врача, медсестра не просила его переделать снимки. Он сказал, что попросил ее найти семью пациента, чтобы попробовать «как следует переписать форму согласия», а не наоборот. Врач утверждает, что, когда семью найти не удалось, он попросил у медсестры разъяснений по поводу операции, чтобы внести их в документ. Медсестра, по его словам, не была уверена, в итоге он сам решил «внести исправления в форму согласия и написать в карте, что мы должны были начинать операцию». Врач заявил, что ни в коем случае не ругался и не нервничал. Больница Род-Айленда на просьбу прокомментировать эти события ответила, что они описаны неточно, и сослалась на Заявление больницы Род-Айленда о проблемах и плане их исправления от 7 августа 2007 г. В заявлении больница указала, что «во время нашего расследования никто не утверждал, будто слышал, как хирург сказал, что пациент умрет». «Все эти цитаты моих ругательств и нервного состояния и возбуждения совершенно неверны, — писал врач. — Я был спокоен и работал профессионально. Немного поволновался только в тот момент, когда понял, что начал оперировать не с той стороны. Основная проблема заключалась в том, что у нас не было снимков для консультирования в процессе операции... Отсутствие снимков во время хирургического вмешательства — преступная халатность со стороны больницы, но у нас не было выбора, и пришлось начинать операцию без них». Больница Род-Айленда ответила, что «не может прокомментировать заявление хирурга, однако хочет заметить, что хирурги больницы в случае возникновения любых сомнений вешали перед собой снимки во время операции. После этого инцидента больница стала в обязательном порядке предоставлять операционной группе снимки для консультирования». Во втором заявлении больница написала, что хирург «не ругался во время разговора. Медсестра сказала [хирургу], что он не получил отчет из отделения скорой помощи, и в течение нескольких минут пыталась найти там нужного человека. Младшая медсестра указала, что получила ответ от врача скорой помощи. Однако медсестре-анестезистке требовалось знать, какие лекарственные препараты давали пациенту в отделении неотложной помощи, поэтому она стала просматривать карту в поисках нужной информации». В распоряжении по обоюдному согласию обеих сторон «Совет по выдаче медицинских лицензий и дисциплины» больницы Род-Айленда написал, что врач «не сумел точно определить местонахождение гематомы до начала ее хирургической эвакуации». Департамент здравоохранения штата обнаружил, что «первоначальное рассмотрение инцидента выявило недостаточные меры безопасности при хирургических вмешательствах и нарушение работы некоторых систем». От дальнейших комментариев представители совета и департамента здравоохранения отказались.
[37] В заявлении представитель больницы Род-Айленда написал: «Полагаю, хирург был единственным, кто заметил отсутствие кровотечения. Есть разные версии того, что он сказал в тот момент. Он попросил вытащить снимки и убедился в своей ошибке. После чего закончил операцию с неверной стороны и начал делать ее с другой, правильной. Персонал операционной утверждает, что, за исключением комментариев хирурга, в операционной стояла полная тишина с той минуты, как они поняли, что ошиблись».
[38] В ответ на просьбу проверить факты хирург написал, что «никто не утверждал, что эта ошибка стоила пациенту жизни. Члены семьи никогда не настаивали, что смерть наступила в результате ошибки, и лично благодарили меня за спасение жизни их родственника в тот день. Больница и младшая медсестра в совокупности выплатили на 140 тысяч долларов больше, чем я, в счет урегулирования этого инцидента». Больница Род-Айленда прокомментировать эту информацию отказалась.
[39] Приведенная в этой главе история основана на интервью со многими людьми, работавшими в больнице Род-Айленда, и непосредственными участниками происшествия. Некоторые из них по-разному описывают случившееся.